不負責任講座 --- 醫療保險之醫療計畫(Medical Plans)
 
我一直在想要不要寫醫療保險這個主題,我覺得醫療保險是很重要的,但是其實我對醫療保險並沒有很深刻的了解,很怕自己講錯了會誤導大家。因此標題定為"不負責任講座",請大家除了參考我的文章之外,也要自己多做一點功課。如果我有寫錯的地方,也請盡快留言告訴我!
 
在美國如果沒有醫療保險,支付的費用幾乎都是天價,有的醫生甚至根本不願意幫你看病。因此我建議大家還是買個醫療保險比較好。
 
剛到美國,對於醫療保險根本是一知半解,即便是在網路上搜尋了相關的關鍵字,得到的說明也跟沒說差不多。一般的定義我就不贅述了,可以參考這個網站。我想用我可以了解的白話文介紹一下我所知道的醫療保險。一般保險公司提供的醫療保險有三種HMO、PPO及POS。這三個名稱並不是保險公司的名字,而是種類的分別。
 
HMO (Health Maintenance Organization)
選擇HMO的人只能看醫療網(network)裡面的醫生,所謂的network就是指跟這家保險公司HMO plan簽約的醫生,一般可以上保險公司的網站查詢有哪些醫生在network裡面。
 
你需要指定一個家庭醫生(primary care physician, PCP),每次看病都得先去找你的家庭醫生。如果要看專科醫生,必須由家庭醫生幫你轉診(referral)。
 
一般網路上的定義都說HMO plan是每次看病完全不用另外花任何一毛錢 (no out-of-pocket money)。但是我的HMO保險很奇怪,每次還是需要付$15的共付額(co-payment, co-pay),像台灣的掛號費一樣。
 
女生如果需要看婦產科(OB/GYM)的話,有的HMO或POS plan是不需要經由家庭醫生轉診,可直接前往network裡面的OB/GYM醫生看診。
 
HMO原來的用意應該是有效地管理醫療資源,因此有較多的限制。但也正因為如此,有些醫生不接受HMO的病人,造成有保險沒醫生可看的窘況。另外,也有朋友說HMO對於藥品跟治療方式有限制,HMO可能不願意支付一些比較貴的藥及療程,因此你有可能得不到較好的醫療服務。
 
PPO (PPO,Preferred Provider Organization)
你不需要選擇家庭醫生,隨便想看哪一個醫生都可以。我的保險公司通常會將PPO的醫療方式分為in-network跟out-of-network。如果你去看network裡面的醫生要先付co-pay,其實感覺跟HMO很像。
 
除了network裡面的醫生之外,也可以去看network以外(out-of-network)的醫生。你可能必須先自己支付所有的醫療費用,之後再填claim向保險公司申請退款。保險公司會定一個自付額(deductible),超過自付額之外的部分,保險公司會cover一固定的比例,例如是80%,保險公司會將這筆錢退還給你。剩下的20%你必須自己負擔。
 
POS (Point of Service)
POS介於HMO跟PPO之間,算是兩者的綜合版。你還是會需要選擇一個家庭醫生,你可以選擇像HMO的方式運作,選擇看network裡面的醫生時,還是需要經過PCP的轉診才可以看專科醫生。若你想看out-of-network的醫生,你可以不需要經過轉診,自己直接去找network以外的醫生(稱為self-referrel),此時運作的方式就像PPO一樣,會有一定的自付額(deductible),且需要負擔一定比例的醫療費用,例如是20%。
 
其實上面的敘述只是很粗略的介紹,實際上每一家保險公司所提供的plan可能略有不同。例如我上面提到的,有的公司的HMO是完全不需要付co-pay的,有的還是需要。

補充說明
看完以上的敘述應該心中還是有許多疑惑,這樣看起來POS跟PPO似乎只有差在有沒有選擇PCP這件事情上面,而POS跟HMO在network裡面的運作方式似乎都相同。但是實際上這三個plan的醫療方式會有很大的差別。最容易注意到的是network的不同,即便是同一家保險公司,每個plan中的醫生名單並不相同,如果你有特定想要看的醫生,一定要詢問他接受那種保險。再來就是醫療給付範圍,不過這種通常是病人沒辦法知道的。例如POS可能願意支付比較貴的醫療方式,但是HMO只願意給付一樣可以治療疾病,但是比較便宜的醫療方式,這是在醫院工作的朋友告訴我的,不然其實一般人根本不知道有什麼差異,因為醫生也不會跟你解釋其實有其他種療法,只是你的保險不給付。不過每一家公司的每一種plan可能都有不同的規定,我也沒辦法確定是不是醫療給付一定PPO>POS>HMO。

感謝polar61提供資訊,下面這個網頁的說明還蠻清楚的:
http://www.agencyinfo.net/iv/medical/types/hmo-ppo-pos.htm

注意事項
有的醫療計畫會有pre-existing condition(保前排除期)。所謂的pre-existing condition係指你在加入醫療保險之前就已經有的疾病或是生理狀況,保險公司在保險生效的一段時間之後(例如是半年或一年)才會開始理賠。最常見的例子就是懷孕。如果保險公司把懷孕視為pre-existing condition,則必須要是加保之後懷孕的,保險公司才會cover生產的費用。

自己買保險
如果你的學校並沒有學生保險,或是學校的學生保險太貴,你想要自己買,可以參考下面這幾家保險公司。
PSI:保費低廉,但是椰林風情上的評價頗差。
eHealthInsurance:醫療保險的比價網站,裡面的保險公司都還蠻具規模的。亦有提供短期醫療保險(Short-Term Health Insurance)。如果你的學生保險和工作保險之間有gap,可能就需要買短期醫療保險。
 
個人經驗談
我原來是用Kaiser Permanente的HMO plan。剛到美國的時候,心想在台灣一年也沒看過幾次醫生,應該選最便宜的就好了,所以就選了這個。直到某一天需要去看醫生了,才開始去問朋友哪個醫生比較好,然後打電話去問醫生收不收我的保險。
 
晴天霹靂的事情來了,我問了六七個醫生,竟然沒有一個收我的保險。之後上網查詢了一下,才發現Kaiser和其他的保險公司不太一樣。Kaiser有自己的醫院,自己的醫療系統。因此,一般不是Kaiser醫院裡面的醫生,和Kaiser簽約的比較少。那到底Kaiser的醫生好不好呢?有人告訴我她去Kaiser看醫生的經驗非常不愉快,也有人說Kaiser的醫生素質都蠻不錯,這實在太兩極化了,所以我決定換一家保險公司。
 
另外我也要抱怨一下,Kaiser好像完全沒有在更新他的network醫生名單。之前我查了三四個列在Kaiser network裡面的醫生,打電話進去卻都說他們不收。打電話去Kaiser的客服部抱怨,得到的回應也只是:"醫生說不收就是不收!"那列名單是列好玩的嗎?
 
因為有了特定想要看的醫生,我就直接去問診所他們收哪幾家的保險。我還問護士說,如果是給你選,你要選哪一個?另外又問了兩個在醫院工作的朋友,大家給我的答案都一樣 --- BlueCross BlueShield。他在每一州的名稱又略有不同,在我這邊叫做CareFirst BlueCross BlueShield。
 
我上網查了一下,他的醫生名單(provider directory)幾乎一兩個星期就會更新,查到的醫生上面都會註明last updated的日期,感覺比Kaiser好多了。
 
其實我想要看的醫生有收BlueCross BlueShield的HMO plan,不過因為在我的團體保險裡面BlueCross BlueShield的HMO跟POS價錢差不多,PPO的價錢大概是前兩者的1.5倍,所以我就決定要換到BlueCross BlueShield的POS了。
 
我覺得美國的醫療保險非常的複雜,比稅法還難懂。因為每一個保險公司的coverage都不一樣, 你可以向保險公司索取保險理賠項目說明書(Evidence of Coverage),或許可以有稍微的了解。
 
我怕給大家錯誤的觀念,覺得HMO就是不好的plan。其實我覺得如果你的保險公司不錯,即便是HMO應該也就足夠應付一般的疾病了。如果你有什麼特殊的疾病需要特殊的治療,你可以就你所需要的服務向保險公司詢問,以便選擇適合你的保險。
 
其他保險
除了醫療保險(Medical plans)之外,你還可以另外購買處方籤藥(Prescription Drug)及牙醫(Dental)的保險。這兩個因為我到目前為止都還不太需要,因此不是很了解。
 

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