不負責任講座 --- 醫療保險之醫療計畫(Medical Plans)
 
我一直在想要不要寫醫療保險這個主題,我覺得醫療保險是很重要的,但是其實我對醫療保險並沒有很深刻的了解,很怕自己講錯了會誤導大家。因此標題定為"不負責任講座",請大家除了參考我的文章之外,也要自己多做一點功課。如果我有寫錯的地方,也請盡快留言告訴我!
 
在美國如果沒有醫療保險,支付的費用幾乎都是天價,有的醫生甚至根本不願意幫你看病。因此我建議大家還是買個醫療保險比較好。
 
剛到美國,對於醫療保險根本是一知半解,即便是在網路上搜尋了相關的關鍵字,得到的說明也跟沒說差不多。一般的定義我就不贅述了,可以參考這個網站。我想用我可以了解的白話文介紹一下我所知道的醫療保險。一般保險公司提供的醫療保險有三種HMO、PPO及POS。這三個名稱並不是保險公司的名字,而是種類的分別。
 
HMO (Health Maintenance Organization)
選擇HMO的人只能看醫療網(network)裡面的醫生,所謂的network就是指跟這家保險公司HMO plan簽約的醫生,一般可以上保險公司的網站查詢有哪些醫生在network裡面。
 
你需要指定一個家庭醫生(primary care physician, PCP),每次看病都得先去找你的家庭醫生。如果要看專科醫生,必須由家庭醫生幫你轉診(referral)。
 
一般網路上的定義都說HMO plan是每次看病完全不用另外花任何一毛錢 (no out-of-pocket money)。但是我的HMO保險很奇怪,每次還是需要付$15的共付額(co-payment, co-pay),像台灣的掛號費一樣。
 
女生如果需要看婦產科(OB/GYM)的話,有的HMO或POS plan是不需要經由家庭醫生轉診,可直接前往network裡面的OB/GYM醫生看診。
 
HMO原來的用意應該是有效地管理醫療資源,因此有較多的限制。但也正因為如此,有些醫生不接受HMO的病人,造成有保險沒醫生可看的窘況。另外,也有朋友說HMO對於藥品跟治療方式有限制,HMO可能不願意支付一些比較貴的藥及療程,因此你有可能得不到較好的醫療服務。
 
PPO (PPO,Preferred Provider Organization)
你不需要選擇家庭醫生,隨便想看哪一個醫生都可以。我的保險公司通常會將PPO的醫療方式分為in-network跟out-of-network。如果你去看network裡面的醫生要先付co-pay,其實感覺跟HMO很像。
 
除了network裡面的醫生之外,也可以去看network以外(out-of-network)的醫生。你可能必須先自己支付所有的醫療費用,之後再填claim向保險公司申請退款。保險公司會定一個自付額(deductible),超過自付額之外的部分,保險公司會cover一固定的比例,例如是80%,保險公司會將這筆錢退還給你。剩下的20%你必須自己負擔。
 
POS (Point of Service)
POS介於HMO跟PPO之間,算是兩者的綜合版。你還是會需要選擇一個家庭醫生,你可以選擇像HMO的方式運作,選擇看network裡面的醫生時,還是需要經過PCP的轉診才可以看專科醫生。若你想看out-of-network的醫生,你可以不需要經過轉診,自己直接去找network以外的醫生(稱為self-referrel),此時運作的方式就像PPO一樣,會有一定的自付額(deductible),且需要負擔一定比例的醫療費用,例如是20%。
 
其實上面的敘述只是很粗略的介紹,實際上每一家保險公司所提供的plan可能略有不同。例如我上面提到的,有的公司的HMO是完全不需要付co-pay的,有的還是需要。

補充說明
看完以上的敘述應該心中還是有許多疑惑,這樣看起來POS跟PPO似乎只有差在有沒有選擇PCP這件事情上面,而POS跟HMO在network裡面的運作方式似乎都相同。但是實際上這三個plan的醫療方式會有很大的差別。最容易注意到的是network的不同,即便是同一家保險公司,每個plan中的醫生名單並不相同,如果你有特定想要看的醫生,一定要詢問他接受那種保險。再來就是醫療給付範圍,不過這種通常是病人沒辦法知道的。例如POS可能願意支付比較貴的醫療方式,但是HMO只願意給付一樣可以治療疾病,但是比較便宜的醫療方式,這是在醫院工作的朋友告訴我的,不然其實一般人根本不知道有什麼差異,因為醫生也不會跟你解釋其實有其他種療法,只是你的保險不給付。不過每一家公司的每一種plan可能都有不同的規定,我也沒辦法確定是不是醫療給付一定PPO>POS>HMO。

感謝polar61提供資訊,下面這個網頁的說明還蠻清楚的:
http://www.agencyinfo.net/iv/medical/types/hmo-ppo-pos.htm

注意事項
有的醫療計畫會有pre-existing condition(保前排除期)。所謂的pre-existing condition係指你在加入醫療保險之前就已經有的疾病或是生理狀況,保險公司在保險生效的一段時間之後(例如是半年或一年)才會開始理賠。最常見的例子就是懷孕。如果保險公司把懷孕視為pre-existing condition,則必須要是加保之後懷孕的,保險公司才會cover生產的費用。

自己買保險
如果你的學校並沒有學生保險,或是學校的學生保險太貴,你想要自己買,可以參考下面這幾家保險公司。
PSI:保費低廉,但是椰林風情上的評價頗差。
eHealthInsurance:醫療保險的比價網站,裡面的保險公司都還蠻具規模的。亦有提供短期醫療保險(Short-Term Health Insurance)。如果你的學生保險和工作保險之間有gap,可能就需要買短期醫療保險。
 
個人經驗談
我原來是用Kaiser Permanente的HMO plan。剛到美國的時候,心想在台灣一年也沒看過幾次醫生,應該選最便宜的就好了,所以就選了這個。直到某一天需要去看醫生了,才開始去問朋友哪個醫生比較好,然後打電話去問醫生收不收我的保險。
 
晴天霹靂的事情來了,我問了六七個醫生,竟然沒有一個收我的保險。之後上網查詢了一下,才發現Kaiser和其他的保險公司不太一樣。Kaiser有自己的醫院,自己的醫療系統。因此,一般不是Kaiser醫院裡面的醫生,和Kaiser簽約的比較少。那到底Kaiser的醫生好不好呢?有人告訴我她去Kaiser看醫生的經驗非常不愉快,也有人說Kaiser的醫生素質都蠻不錯,這實在太兩極化了,所以我決定換一家保險公司。
 
另外我也要抱怨一下,Kaiser好像完全沒有在更新他的network醫生名單。之前我查了三四個列在Kaiser network裡面的醫生,打電話進去卻都說他們不收。打電話去Kaiser的客服部抱怨,得到的回應也只是:"醫生說不收就是不收!"那列名單是列好玩的嗎?
 
因為有了特定想要看的醫生,我就直接去問診所他們收哪幾家的保險。我還問護士說,如果是給你選,你要選哪一個?另外又問了兩個在醫院工作的朋友,大家給我的答案都一樣 --- BlueCross BlueShield。他在每一州的名稱又略有不同,在我這邊叫做CareFirst BlueCross BlueShield。
 
我上網查了一下,他的醫生名單(provider directory)幾乎一兩個星期就會更新,查到的醫生上面都會註明last updated的日期,感覺比Kaiser好多了。
 
其實我想要看的醫生有收BlueCross BlueShield的HMO plan,不過因為在我的團體保險裡面BlueCross BlueShield的HMO跟POS價錢差不多,PPO的價錢大概是前兩者的1.5倍,所以我就決定要換到BlueCross BlueShield的POS了。
 
我覺得美國的醫療保險非常的複雜,比稅法還難懂。因為每一個保險公司的coverage都不一樣, 你可以向保險公司索取保險理賠項目說明書(Evidence of Coverage),或許可以有稍微的了解。
 
我怕給大家錯誤的觀念,覺得HMO就是不好的plan。其實我覺得如果你的保險公司不錯,即便是HMO應該也就足夠應付一般的疾病了。如果你有什麼特殊的疾病需要特殊的治療,你可以就你所需要的服務向保險公司詢問,以便選擇適合你的保險。
 
其他保險
除了醫療保險(Medical plans)之外,你還可以另外購買處方籤藥(Prescription Drug)及牙醫(Dental)的保險。這兩個因為我到目前為止都還不太需要,因此不是很了解。
 

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留言列表 (13)

發表留言
  • Monica
  • Prescription

    有Prescription的好處就是到藥局去拿藥會比較便宜
    若住的附近就有藥局 慢性病拿藥就很方便
    如果去看醫生 醫生若有開藥單給你
    不管是眼藥水、止痛藥、止過敏藥都會比較便宜
    我聽過的例子是眼藥水
    如果你有Prescription 一瓶可能只要美金5元
    但是你沒有的話 好像一瓶是美金100元
    我自己有拿過降心跳的藥
    有Prescription 拿一個月的份只要美金5元
    但是沒有的話 一個月的藥就要30-50元
    因為美國的藥費真的滿貴的
    有慢性病的人可能還是需要有Prescription會比較好
    不過Prescription的錢不便宜
    我當初的保險是選擇BlueCross/BlueShield的POS
    支付Prescription的錢就是POS保費的一半左右
    因為價錢不便宜 也有人覺得沒必要加購
    因此要不要有Prescription 還是要看自己個人的需要而定
  • 最近有個朋友要花$1000去拔兩顆智齒,這個錢都差不多可以買機票回台灣了!看來可能要加保個牙醫保險比較好!

    lifeinus 於 2007/11/16 02:19 回覆

  • Sam
  • 請問美國醫療保險需要體檢嗎? 在美國體檢還是在台灣即可?
  • 我的保險公司沒有要求我體檢,不過每一家公司的規定都不一樣,建議你還是打電話去問比較準確!

    lifeinus 於 2009/03/05 03:15 回覆

  • Judy
  • 请问BlueCross BlueShield哪个plan有每年免费例行体检?
  • 這個我不清楚耶!你可能直接打客服專線比較快喔~

    lifeinus 於 2009/08/01 17:33 回覆

  • Carol
  • 謝謝你的分享,老實說,看你寫的比看美國政府或保險公司的資料清楚些...也給了我一些ideas該如何買保險了. Have a nice day~
  • 其實每個公司的每一個plan都不一樣,跟不同的學校/公司簽的約都不同,保險給付範圍也都不同,所以真的很難搞懂。

    Thanks and have a wonderful night!

    lifeinus 於 2010/09/16 11:32 回覆

  • James Holam
  • 我現在在美國生活,我的美國醫療保險是跟一個美國加州醫療保險網站(http://www.anyhealthinsurance.com)買的,他們有提共詳細的資訊和網上醫療保險計劃比價,而且是中文的,也可以打電話有中文的客服人員回答你的疑問,我想這是一個蠻不錯可以免費得到醫療保險資訊的地方。
  • 謝謝你的資訊,有中文介面感覺好親切喔!不過我用郵遞區號查詢,我所在的地區不在他們的服務範圍內,真可惜~

    有需要的人可以查詢看看囉~

    lifeinus 於 2011/01/17 07:03 回覆

  • 訪客
  • 美国加州医疗保险( http://www.anyhealthinsurance.com/landing_page_cn/medical_insurance.html )真的比较复杂如果没有专业人士帮忙大概会摸不着头绪前阵子找到一家“ 全民健保网“可以线上申请健康保险的公司他有提供旅游保险.留学生保险.健康保险甚至还有 牙齿保险我想对我们不懂美国医疗保先确需要的人帮助很大!!!
  • 謝謝你的資訊,跟樓上的提供的網站是一樣的,看來這家公司似乎評價不錯。只不過我不住在加州所以沒辦法使用...

    lifeinus 於 2011/06/05 16:32 回覆

  • juanito6712@yahoo.com.tw
  • 因為是因公出國
    公司強迫要買的
    請問一下已經懷孕~可以買懷孕險嗎?
    謝謝指教
  • 有點看不懂懷孕險是什麼?你是指包含懷孕的醫療保險嗎?
    因為每一家保險公司提供的醫療保險都不同,你這樣問我也不知道怎麼回答耶!我想應該還是有保險公司會cover已經懷孕的狀況,只是要搜尋一下囉!

    lifeinus 於 2011/08/06 23:47 回覆

  • Ray
  • 您好 觉得您的文章非常有用 请问可以转载么
  • 請貼連結,不要轉載喔~謝謝!

    lifeinus 於 2012/07/23 02:05 回覆

  • Ray
  • pixnet prc点不开的。。。 不然一定只贴链接的。。。
  • 那就請註明出處與作者,並附上連結,謝謝!

    lifeinus 於 2012/07/31 03:32 回覆

  • Stability
  • 謝謝您的這篇文章,讓我對於美國複雜的保險有了初步的認識!
  • Micole Chen
  • 版主您好,
    請問一下HDHP跟您所說的prescription drug保險是否是不同的?有保了HDHP還要保prescription drug嗎?我是用CIGNA提供的公司團保專案。謝謝您~
  • 不好意思我之前沒聽過HDHP,建議你直接打電話給CIGNA詢問才能得到最正確的答案。

    lifeinus 於 2013/12/14 00:53 回覆

  • Pam
  • 你好,謝謝你提供給大家的資訊,我老公明年要去加州念書,我沒有要念書,請問外國人的身分可以在美國買保險?沒有任何要求嗎?謝謝!
  • 有的學校會提供學生眷屬保險,請自行詢問學校喔!如果學校沒有的話,要自費購買保險也是可以,只是費用可能會高一些。美國有很多不同的保險公司,每一家的方案都不同,因為我都是跟先生一起用員工保險(有assistantship的人視為學校員工),沒有買過外面的,沒辦法給你什麼建議。不好意思!

    lifeinus 於 2016/02/18 00:55 回覆