唉唉~代誌果然不是憨人想得這麼簡單,打了第一通電話給客服後的一週多,又收到保險公司寄來的explanation of benefits,上次保險公司沒付的那筆金額,還是沒付。

又打給保險公司一次,這是是個男客服接的,態度雖然稱不上不好,但是也沒有很親切。他告訴我是從出生到兩歲只能做八次健康檢查,所以上次那個客服說的是錯的。他告訴我所有我的小孩做well child visit的日期,算一算已經有十次之多,他還說其實應該早就不應該付了。一時之間我也不記得我家寶貝到底做過幾次健康檢查,聽他這麼一說,只能摸摸鼻子先掛掉電話再說。

翻了翻以前的記錄,小兒科診所告知我們從出生到兩歲要做健康檢查的時間為:一個月、兩個月、四個月、六個月、九個月、十二個月、十五個月、十八個月及二十四個月,到第十八個月的健康檢查剛好是八次。我們並沒有多做過健康檢查,被他這麼一說還真不知道平白無故多出的兩次是什麼。按照日期努力地回想跟翻記事本,發現有一次是施打flu shot,另一次是去LabCorp抽血,這樣也算well child visit嗎?感覺很不合理。

再打一次電話,是一個不錯的女客服接的,我告訴她我的情況,並問她問什麼抽血也算well child visit?她花了點時間調閱資料,我想是在數我家寶貝的well child visit,她告訴我抽血並不算,所以應該剛好八次,保險公司應該要付。上次小兒科診所的人提醒我,記得跟保險公司的客服要worksheet number,這樣一來他們就會馬上key in到電腦裡,免得客服當場沒處理之後又忘掉。這個客服相當負責,不但給我worksheet number,連她的姓也拼給我,她說如果之後有問題會電話跟我聯絡。

隔天收到保險公司寄來的一封信,上面寫說我之前被拒付的款項的原因是因為每年只能有一次well child visit。這個很明顯是錯的,是兩歲之後才是一年一次健康檢查。同上所述,出生到兩歲是一共八次。感覺review claim的人也在打混,隨便看看隨便寫寫。

又隔了一個月,還是沒收到保險公司付錢的資訊,又打了一次電話去問。這次得到的答覆是施打flu shot的那次被算成well child visit了。打電話去小兒科診所問,負責的小姐說她診所的人是按照規定輸入,保險公司不付她也沒辦法。其實我們帶小孩去打flu shot的那天付了$20的自付額,而不是一般copay $15,所以我一直以為那不算一次doctor visit。(後來我打電話問跟我有同樣保險也在同一家診所施打flu shot的朋友,她說當櫃臺要輸入資料的時候,經管保險的小姐提醒,才沒有向保險公司file claim,所以保險公司根本沒有那次打flu shot的記錄,也就不會佔掉一次well child visit的名額。)管保險的小姐跟我說除非家長特別跟她們說,不然櫃臺的小姐都會向保險公司file claim。因為每個保險公司的規定都不一樣,有的保險公司會給付flu shot,他們拿到錢之後會將金額回饋給小孩的帳戶變成 credit。講來講去聽起來除非診所更改claim,不然保險公司不會付。診所又宣稱他們是按照規定辦事,不能偽造claim。難道我這個倒楣的家長就得認賠自付嗎?我後來查了一下我的plan,對於flu shot是根本不付的,所以才會有我之前提到保險公司沒付的$20,我想就是關於flu shot的費用。

我有幾個問題想請教大家:
1.    一般去打flu shot,自付的錢就足以支付所有的費用嗎?還是診所都會另外向保險公司收費?因為我也在Costco打過flu shot,填了一張表,付了$20,Costco也沒跟我要保險公司的資料,當然也沒辦法去跟保險公司要錢。如果一般是這樣的話,那小兒科診所一邊跟我們收了$20,另一邊又去跟保險公司要錢,是不是不太合理?這方面管保險的小姐有稍微說明一下,她的意思是說,小孩打flu shot之前,有量體溫等動作,所以要收費,她這樣的解釋讓我覺得有點難以接受,大家覺得呢?
2.    如果真的得自己付,應該付多少呢?管保險的小姐說醫生可以給我打七折,但是我看到單子上保險公司願意付的金額其實是少於七折的,可以付那個金額就好了嗎?
3.    既然保險公司不付flu shot,那我可以跟保險公司說,請他們乾脆把那次claim整個拒付嗎?這樣就不會佔掉一次well child visit了。

有人有類似的經驗,或是任何關於小孩打flu shot的經驗嗎?Any information helps. 先謝謝大家了~

虧我在上一篇文章還稱讚那個診所管保險的小姐頭腦很清楚,看來還是把事情弄錯了。為了避免糾紛,我把上一篇文章中關於診所的資料刪掉了。雖然我還是很推醫生人好又細心,但是看來每間診所都不太清楚關於保險的規定啊~

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留言列表 (6)

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  • chuanyi
  • 謝謝你提供newegg 網站的資訊 讓我買到夢寐以求的手機!!

    嗨 雖然不認識你 可是要謝謝你提供 newegg 跟 pekoe 的購物網站 我一直很想買新的blackberry 可是wall-mart 都要一百多元 好貴!! newegg 八十塊!! 我老公跟我說 我們的聖誕禮物有著落囉!! 還有 因為我住美國中部的關係 是"不可能"買到台灣的調味料 每次想家時 都去"越南"超級市場! 噁! 現在終於有人願意海外郵寄台灣local 調味料啦!! 謝謝你
  • 不客氣,不過pekoe的資訊應該不是我這邊寫的,因為我也是第一次聽到這個網站,查了一下好像有賣一些蠻道地的調味料,聽起來很不錯呢!

    lifeinus 於 2010/11/06 03:25 回覆

  • 柯珂媽
  • 我自買的ppo只能有五次的well visit, 包括physical及一般的傷風感冒之類的只要是看醫生都算. 打感冒針的確是自費$20-$25不等. 一般是看醫生時"順便"打, 專門為了打感冒預防針被量了體重體溫的確很有可能被收成一次well visit再另加打感冒針的費用. (的確有爭議之處)(但是有被醫生看到嗎?) 現在要想把那個well visit的claim改掉, 要從醫生診所那裡著手, 跟office manager談一下, 因為管保險的小姐只是照表claim.
    唉, 有一次我帶孩子驗完眼睛後隔天去找醫師再問清楚一下不明白的細節, 醫師解釋完後櫃台就收了我二十元的費用, 諮詢費吧. 我事前也是不知會這樣.
    我也一向好奇如果要自付診費, 可否就給保險實際給付, 因為就算你講的七折還是很多, 而保險實際給付因為它們互相簽約的關係比一半還少吧?! 希望有更多人有feedback. 也非常謝謝你分享這頭痛的保險問題.
  • well visit只有五次,連感冒都算?這種保險跟沒保一樣吧??

    那間診所都是醫生親自打針,所以我們有看到醫生沒錯。我也覺得是要跟診所的人溝通,但是我覺得她的態度有點強硬。反正保險不付我們就是要付,對她來說也沒差吧!

    其實我自付是低於一百之內的,跟別人的帳單比應該是小case。只是覺得應該是診所的錯,為什麼要我們負擔呢?(我會說是診所弄錯是因為別的朋友都只是自付額,診所也沒跟保險公司要錢,為什麼偏偏只有我們的有跟保險公司要)

    lifeinus 於 2010/11/06 03:31 回覆

  • Ann Ma
  • 妳好,
    看妳的部落格有一段時間了,很感謝妳分享的資訊.關於妳的疑問我有一些個人經驗,不知能否幫到妳.
    1. 我們家是Blue cross PPO, 所以孩子的Flu shots都有包括在裡面(好像大人也包,因為我去做健檢時要醫生順便打,都只付co-pay沒有另外收費)不過小孩若純打flu shot是不用另外約因為是護士打,看不到醫生的
    2. 我覺得可以再跟保險公司凹看看,跟他說明情況(妳的孩子只有打針沒有檢查)請他re-process the claim(不過我不知道事情發生多久了,有沒有可能更改)我記得通常well child check up會bill 一項Preventive Service, flu shots等的針屬於 immunizaion所以項目應該會不同, 看一下那次有爭議的EOB診所是如何charge,若保險不肯給,拿那個回診所爭(要他退Preventive care 的錢,問他只量個體溫可以收這麼多錢嗎?),我覺得可能問醫生比較有議價的空間,那些領薪水的櫃台是做不了什麼主的.妳若要自付,一定要對方也同意那個金額才行的
    我曾經有一次生孩子時打麻醉的麻醉師是out of network,但我住的醫院和產科醫生都是in network,但保險公司用out of network 去處理我的麻醉帳單,於是我打去保險工司,(告訴他我躺在產台上哪知當天輪班的麻醉師有沒有in network, 我根本沒選擇,結果他說依規定,若無權選擇保險願多付10%,但還是要自付好多啊,所以我打給醫生,醫生就給打了折,但最後保險公司願意以in net work 給付, 所以我建議妳讓他們reprocess your claim.
    不知道給妳的資訊有沒有用,希望妳能討回公道
  • Hi,

    雖然我的也是Blue Cross Blue Shield,但是是POS。而且保險公司跟每個公司/機構簽的約都不一樣,我的plan不給付flu shot。我的小孩打flu shot有見到醫生耶!但是醫生就是進來打針而已,所以我不知道這樣到底算不算一次visit。

    我打電話給保險公司很多次了,得到的答案都是一樣。她說診所不改claim上的code的話,保險公司不能做更改。唯一可能的是file appeal,但是必須mail資料,我還不清楚要怎麼file appeal,聽起來很麻煩的樣子。量體溫是護士量的,醫生只是進來打針而已,這樣也算visit真的有點誇張。我也覺得可能要跟醫生談比較有用,不過醫生好像都不太了解保險,很怕又被推回去管保險的小姐那邊。

    我也聽過生產時的麻醉醫師的保險問題,所以生之前還特地打給醫院問是不是每個麻醉醫生都收我的保險。朋友好像都沒這樣做,只有我神經兮兮地想做確認。不過聽你這麼說,我想可能還是得做確認比較好,不然收到的帳單應該數目很驚人吧!

    非常謝謝你的資訊~如果有新進度再跟大家update。

    lifeinus 於 2010/11/14 17:20 回覆

  • vicky
  • 在美國看醫生真的很討人厭~多謝分享這些資訊...幫助很大 還真的要問的很清楚哩!! 不然好吃虧
  • 我最近一直在跟親朋好友嚷著想要回台灣,我真的覺得美國很難住人耶,老是遇到一些亂七八糟的事情...

    希望把自己的經驗寫出來,以後不要有人再遇到了...

    lifeinus 於 2010/12/09 22:19 回覆

  • Ann Ma
  • Did you solve the problem? Did your insurance pay for it or the clinic cancel the bill? Hopefully it is all taken care.
  • 沒耶~因為最近很忙,而且又暫時不知道要換成哪個小兒科醫生比較好,所以還是看同一個醫生,選擇付錢了事了說...唉唉唉

    lifeinus 於 2011/03/14 11:52 回覆

  • lillian0626
  • 我曾經當過medical biller, 關於你的遭遇是很多對medical billing 不熟的一般病人會發生的事, 我認為是診所在 flu shot 那一次bill 了office visit 的 code
    建議你的處理方式是問你的診所或在你的EOB上面看 what kind of procedure code they billed? is it any 99212, 99213, 99214 or 99215 這是office visit code
    如果那天你連醫生都沒見到, 是護士打的針你是可以拒付的, 或是醫生並沒有check or spend over 10 mins,  告訴診所你並沒有看到醫生, 他們不可比這樣code, 如果他們不願改你會打到保險公司說你當天並沒有見到醫生等等,只是這必在診所你會變成奧客, 想辦法婉轉的讓他們知道你知道你自己的權利,他們就不敢忽弄你, 希望幫得上忙
  • 對呀~我的問題就是打flu shot的時候被收了office visit的費用,但超過well child visit的次數,所以保險公司不付。

    我的小孩打flu shot的時候是醫生打的,我有跟保險公司說我們只是去打流感,應該連五分鐘都不到,但保險公司說只要我們有見到醫生,診所就可以charge office visit。因為我們很喜歡那個醫生,是管保險的小姐很機車,所以最後還是付錢了事。講到這個就一肚子火啊...

    lifeinus 於 2011/07/16 04:49 回覆